2024年4月25日、滋賀県近江八幡市の近江八幡市立総合医療センターで6カ月未満の乳児に対する医療ミス・医療事故があったと公表しました。
この医療事故の概要や原因は？ 場所はどこ？ 医療事故（医療ミス）を起こした医師は誰？名前・顔画像・住所は？
徹底調査しました。
2023年4月25日 医療事故・医療ミスがあったと公表される
事故概要
滋賀県の近江八幡市立総合医療センターは25日、当時生後6か月未満だった乳児に対し、本来投与すべき薬とは違う薬を投与する医療ミスがあったと発表しました。乳児は一時入院しましたが、現在は回復していて命に別条はないということです。
近江八幡市立総合医療センターによりますと、先月、近江八幡市内に住む生後6か月未満の乳児が聴力検査のため耳鼻咽腔科を受診した際、本来であれば検査前に「トリクロリールシロップ」という鎮静剤を投与すべきところ、いぼの治療などで使用する「80％トリクロロ酢酸液」を准看護師が誤って投与しました。准看護師は、名前が似ていることから誤って投与した可能性があるということです。
乳児は帰宅後、いびきがひどく口の中に炎症を起こしていたことから、保護者が再度乳児を受診させました。乳児は10日間にわたり入院しましたが、すでに回復し、退院しているということです。また、あごの皮膚をやけどして赤く痕が残り、経過観察するとしています。
准看護師は30年以上、この病院に勤務するベテランでしたが、すぐに担当医らに伝えず、初期治療が遅れたということで「確認が不十分だった。子どもさんに非常につらい思いをさせて、お父さんお母さんについても申し訳なく思っている」と話しているということです。
病院の院長らは25日午後に記者会見を開き、「このような事例はあってはならないこと。知っておくべき医薬品の名称など知識が不十分だったことから起こったことで、直ちに対処できなかった現場の対応が非常に悪かった」と釈明しました。
病院側は乳児の家族に謝罪した上で「事故の発生原因・要因の分析・検証を行っている」と説明し、酢酸液を外来で管理せずに薬剤部で管理するなどの措置をとったほか、今後、名前が似た薬剤の誤投与を防ぐ策や職員への研修会を実施するとしています。
引用元：YTV
滋賀県近江八幡市の市立総合医療センターは２５日、市内の生後６カ月以内の乳児に薬を誤投与する医療事故が発生したと発表した。乳児は一時入院。すでに退院したが、あご付近にやけどの痕が残っているという。
医療センターによると、乳児は３月１１日、耳鼻咽喉科を受診した際、５０代の准看護師の女性が、検査前に鎮静剤「トリクロリールシロップ」を投与すべきところ、「８０％トリクロロ酢酸液」を口から誤投与した。乳児が吐き出したため、女性は改めてシロップを投与した。女性は２つの薬を投与したことについて報告していなかった。
トリクロロ酢酸は強い酸で刺激臭があり、一般にいぼの治療などで患者に塗布されるが、口から投与されることはない。
乳児の口の中が炎症し、あご付近にやけどの症状があることに家族が気付き、医療センターを受診。乳児は１２日から２１日まで入院した。あご付近には現在もやけどによる赤みが残っているという。
女性は医療センターの聞き取りに対し、「薬の名前の確認が不十分だった」と説明。国内でトリクロロ酢酸の誤投与の例は確認されておらず、医療センターは「今後も経過観察を続ける」としている。
白山武司院長は記者会見で「このような事故が二度と起こらないよう全職員が一丸となって取り組み、信頼回復に努めていく」と話した。
引用元：産経新聞
医療事故の現場はどこ？場所は？
医療ミスが起こった現場の場所はここ！
引用元：メディカルノート
〒523-0082 滋賀県近江八幡市土田町１３７９ 近江八幡市立総合医療センター で医療事故が発生しました。
医療事故・医療ミスを起こした医師の名前・顔画像
医療ミスの医師の氏名・住所・顔画像
本来であれば検査前に「トリクロリールシロップ」という鎮静剤を投与すべきところ、いぼの治療などで使用する「80％トリクロロ酢酸液」を准看護師が誤って投与しました。
引用元：YTV
医療センターによると、乳児は３月１１日、耳鼻咽喉科を受診した際、５０代の准看護師の女性が、検査前に鎮静剤「トリクロリールシロップ」を投与すべきところ、「８０％トリクロロ酢酸液」を口から誤投与した。乳児が吐き出したため、女性は改めてシロップを投与した。女性は２つの薬を投与したことについて報告していなかった。
引用元：産経新聞
公表されているのは、
・近江八幡市立総合医療センターに勤務
・耳鼻咽喉科
・５０代
・准看護師
・女性
ということだけのようです。
いろいろとリサーチを重ねた結果、これ以外の情報（氏名・画像）等々はありませんでした。
医療事故・医療ミスの原因は？
医療ミスの原因はこれだった
検査前に鎮静剤「トリクロリールシロップ」を投与すべきところ、「８０％トリクロロ酢酸液」を口から誤投与した。乳児が吐き出したため、女性は改めてシロップを投与した。女性は２つの薬を投与したことについて報告していなかった。
トリクロロ酢酸は強い酸で刺激臭があり、一般にいぼの治療などで患者に塗布されるが、口から投与されることはない。
引用元：産経新聞
・名前の似ている薬を、まさかの誤投与したこと
・乳児の嘔吐で気づいたこと
・担当医師に報告していなかったこと
これらが医療事故の原因のようです。
では仮に、乳児が嘔吐しなかったらいったいその乳児はどうなってしまってたのでしょう・・・
想像するだけでもゾッとします・・・
飲ませてはいけない薬を飲ませ、そして乳児に異変が起きているにも関わらず担当医師への報告を怠る。正気の沙汰ではありません。決してあってはならないことだと思います。
近江八幡市立総合医療センターで医療ミス！医師は誰？まとめ
2024年4月25日に公表された、近江八幡市立総合医療センターで発生していた医療ミス・医療事故に関して様々な角度から調査しました。
被害に遭われた乳児の一日も早い回復を切に願います。
お読みいただきありがとうございました。
